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甘肃省新农合改革将推行“先治病后付费”模式
来源: 作者: 日期:2013-1-17 17:46:00 点击:

  我省新农合改革将推行“先治病后付费”模式

  入院免押金出院只付个人应承担费用

  每日甘肃网-兰州晨报讯(记者赵汇 实习生孔娅妮)探索破解医疗控费难题,日前,省卫生厅结合我省实际情况出台《新农合支付方式改革实施方案(试行)》。《方案》提出我省将通过推行新农合支付方式改革,使支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变,如门诊统筹总额预付、按人头付费、门诊特殊病补偿、住院费用总额预付、按病种付费、重大疾病限额付费、按床日付费、推行“先治病、后付费”的支付管理模式等。据悉,所谓混合支付方式其核心是由后付制转向预付制。

  按照构想,2015年我省将全面实现支付方式改革全面覆盖、病人合理分流。使门诊病人在县级医疗机构就医比例控制在10%左右,乡级医疗机构40%左右,村级医疗机构50%左右。住院病人县外就医比例控制在10%左右,县内就医比例90%左右(县级50%左右,乡级40%左右)。

  后付制改预付制激励医疗机构自我控费

  据介绍,此次新农合支付方式改革,是利用机制引导医疗机构控制医疗费用的不合理增长,提高参合农民的实际受益水平,通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式,将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变,其核心是由后付制转向预付制,超出预付部分的费用原则上由医疗机构承担。这将激励医疗机构建立自我控费机制,规范服务行为,控制医疗费用不合理增长,减轻参合农村居民医疗费用负担。同时,也提高新农合基金使用效率,保证新农合基金运行安全,对保障新农合制度稳定、健康、可持续发展,让农村居民切实享受医改成果具有重要意义。

  四类32种疾病纳入新农合门诊特殊病补偿范围

  《方案》明确了门诊统筹支付方式改革和住院费用支付方式改革内容。门诊统筹支付方式改革分门诊统筹总额预付制度、按人头付费制度和门诊特殊病补偿制度3种。门诊总额预付是指将新农合统筹基金一定比例(原则上要达到基金总额30%)用于购买定点医疗机构提供的一般性疾病门诊服务的一种付费方式,要求各新农合经办机构应向定点医疗机构预拨门诊统筹资金,预付比例应控制在预算总额的50%,按月预付,次月结算,年底决算。按人头付费制度即在“总额预付”的基础上,经过合理测算,确定人均定额标准,由新农合经办机构与定点医疗机构签订服务协议,实行“按人头付费”结算的管理办法。

  门诊特殊病补偿制度则是对门诊特殊病实行按比例补偿、年度累计封顶的支付方式。其中,纳入新农合门诊特殊病补偿范围的疾病共四类32种。门诊特殊病由二级及以上新农合定点医疗机构确诊。具体补偿比例与额度为:门诊特殊病补偿不设起付线,可补偿费用的报销比例为70%,Ⅰ类尿毒症透析治疗患者每人年度累计补偿封顶线为6万元,其他疾病每人年度累计补偿封顶线为2万元;Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为1万元;Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元;Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。

    定点医疗机构要严格执行住院费用“一日清单”制度

  《方案》确定的住院费用支付方式改革内容包括住院费用总额预付制度、按病种付费制度、按床日付费制度、探索疾病诊断相关组等付费方式改革和积极推行“先治病、后付费”的支付管理模式。

  在全省各级定点医疗机构全面推行单病种定额付费制度。其中,2013年各县(市、区)全面执行省上实施方案中确定的50种单病种定额付费制度。2014年,继续扩大病种范围,增加到80-120种。

  鼓励有条件的县(市、区)和定点医疗机构,积极探索完善现行按病种付费模式,控制医疗机构在诊疗过程中规避按病种付费的行为。各级定点医疗机构要逐步改革住院押金制度,积极推行“先治病、后付费”模式。参合患者入院时,只需将新农合医疗证(一卡通)原件以及本人身份证(户口簿)复印件交由定点医疗机构保管,定点医疗机构查验患者身份信息正确无误后,即可与患者签署住院费用结算协议。患者入院时免交押金,出院时只支付个人应承担的费用。定点医疗机构要严格执行住院费用“一日清单”制度。

  完善逐级转诊制度避免医疗机构推诿重症患者

  根据《方案》要求,全省各级卫生行政部门、新农合管理经办机构将根据不同的支付方式特点,针对即时结报、用药目录、诊疗目录等重点环节完善评价指标、考核办法及监管措施。对住院费用的支付,各级新农合经办机构要成立稽查科,加强对定点医疗机构诊疗过程的监管,促进合理诊疗,提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行入出院标准、单病种临床路径和诊疗规范,并对患者出院状态进行监测和抽查回访,避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。要实行分级医疗,严格执行首诊负责制,完善逐级转诊制度,避免医疗机构推诿重症患者。


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